22. Bạn có dị ứng với thuốc hay loại thực phẩm nào không ？(お薬や食べ物にアレルギーはありますか？ )
1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
29. Nhấn đồng ý với điều khoản để tiếp tục
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
12. どの部位から抜け始めましたか? Bạn bắt đầu bị rụng tóc từ vị trí nào?
16.肝臓が悪いといわれたことがありますか? Có bác sỹ nào nói Gan của bạn không tốt chưa?
17.腎臓が悪いといわれたことがありますか ？Có bác sỹ nào nói Thận của bạn không tốt chưa?
20. Trước đây, bạn có bị bệnh gì không?（これまでにかかったことのある病気を選んで下さい）*
23.授乳していますか？ Bạn có đang cho con bú ?
24.妊娠していますか？ Bạn đang có thai ?
25. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)
11. Bạn đã có các triệu chứng trên từ khi nào?（症状はいつからありますか？）
13.髪の毛にハリがありますか？ Tóc của bạn có chắc, khỏe không?
15.抜け毛が気になりますか? Bạn đang lo lắng về tình trạng rụng tóc?
15.1.家族に髪の薄い人はいますか? Gia đình bạn có ai tóc mỏng, thưa không?
18.現在、前立腺肥大症で投薬治療を受けていますか ？ Hiện tại, bạn có đang dùng thuốc điều trị u xơ tuyến liền tiệt không?
19. 現在、治療中の病気はありますか ？ Hiện tại, bạn có đang điều trị bệnh gì không?
21.これまでにAGAの薬を飲んだことがありますか？ Bạn đã từng uống những loại thuốc dưới đây chưa?