1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
29. Nhấn đồng ý với điều khoản để tiếp tục
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
12. 過去に何か病気にかかられたことはありますか ？Trước đây bạn có từng bị bệnh gì không?
11. 薬の服用を始めてから気になる症状はありますか？ Sau khi uống thuốc xong thì có triệu chứng gì đáng lưu tâm không?
13.服用を始めてから6カ月が経った方へ。効果を感じますか？ Đối với khách đã uống thuốc được 6 tháng: Cảm thấy có hiệu quả không?
14.その他心配なことや相談したいことはありますか？ Ngoài ra, có đang lo lắng hay cần tư vấn thêm điều gì không?Vui lòng điền các vấn đề bạn đang lo lắng trong trường hợp chọn có .
15.Lần này bạn muốn được kê mấy tháng thuốc?薬の継続を希望する方。今回は何ヶ月分を希望しますか？
10. Đính kèm thẻ ngoại kiều hoặc hoặc bằng lái xe (在留資格認定証明書の画像を添付して下さい)