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1. Họ và tên (氏名)
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2.Ngày tháng năm sinh(誕生日)
3.Gới tính (性別を教えて下さい。） —以下から選択してください—男性(Nam)女性(Nữ)
4.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）
Không có thẻ bảo hiểm(保険証がない)
Mụn（にきび）Ngứa da（皮膚のかゆみ）Lở, ghẻ（湿疹）Da phát đỏ（皮膚の発赤）Không có các triệu chứng trên （なし）
Dị ứng phấn hoa（花粉症）táo bón（便秘）Sổ mũi（鼻みず）Ho（咳））Đau họng（のどの痛み）Sốt（Trên 37.5）（熱（37.5度以上）Sốt（Dưới 37.5）（熱（37.5度以下）Đờm(trắng)（痰（白色）Đờm(xanh vàng)（痰（緑黄色）膀胱炎 viêm bàn quang）帯状疱疹 (bệnh zona)Không có（なし）
Triệu chứng lần đầu tiên（初めての症状である）Đã có các triệu chứng tương tự hơn 1 lần cho đến nay（これまでに1回以上同じような症状がある）Có các triệu chứng tương tự vài lần trong 1 năm（年に数回程度は同じ症状がある）Có các triệu chứng tương tự vài lần trong 1 tháng（月に数回は同じ症状がある）Có các triệu chứng tương tự hầu như mỗi ngày（ほぼ毎日同じ症状がある）
Trình trạng tệ hơn（悪化している）Không cải thiện cũng không tệ hơn（改善も悪化もしていない）Cải thiện nhưng vẫn còn（改善したがまだ残っている）
Có（Loại Thuốc: ）（ある （薬名 ））Không（なし）
Phì đại tuyến tiền liệt（前立腺肥大）Tăng nhãn áp（緑内障）Huyết áp cao（高血圧）Tiểu đường（糖尿病）Cholesterol Cao（高コレステロール）Khối u ác tính（悪性腫瘍）Nhồi máu cơ tim・Đau thắt ngực（狭心症・心筋梗塞）Đột quỵ（nhồi máu não、xuất huyết não、xuất huyết dưới nhện）（脳卒中（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）Hen suyễn（ぜん息）Không có những bệnh trên （なし）
—以下から選択してください—Có （ある）Không （なし）
—以下から選択してください—Có 飲むKhÔNG 飲まない
Có（吸う）Không（吸わない
Có（ある）Không（なし）
—以下から選択してください—Vâng（はい）Không （いいえ）
Không （なし）
—以下から選択してください—10:00～10:1510:15～10:3010:30～10:4510:45～11:0011:00～11:1511:15～11:3011:30～11:4511:45～12:0012:00～12:1512:15～12:3012:30～12:4512:45～13:0013:00～13:1513:15～13:3013:30～13:4513:45～14:0015:00～15:1515:15～15:3015:30～15:4515:45～16:0017:00～17:1517:15～17:3017:30～17:4517:45～18:0018:00～18:1518:15～18:3018:30～18:4518:45～19:0019:00～19:1519:15～19:3019:30～19:4519:45～20:0020:00～20:1520:15～20:3020:30～20:4520:45～21:00—以下から選択してください—10:00～10:1510:15～10:3010:30～10:4510:45～11:0011:00～11:1511:15～11:3011:30～11:4511:45～12:0012:00～12:1512:15～12:3012:30～12:4512:45～13:0013:00～13:1513:15～13:3013:30～13:4513:45～14:0015:00～15:1515:15～15:3015:30～15:4515:45～16:0017:00～17:1517:15～17:3017:30～17:4517:45～18:0018:00～18:1518:15～18:3018:30～18:4518:45～19:0019:00～19:1519:15～19:3019:30～19:4519:45～20:0020:00～20:1520:15～20:3020:30～20:4520:45～21:00—以下から選択してください—10:00～10:1510:15～10:3010:30～10:4510:45～11:0011:00～11:1511:15～11:3011:30～11:4511:45～12:0012:00～12:1512:15～12:3012:30～12:4512:45～13:0013:00～13:1513:15～13:3013:30～13:4513:45～14:0015:00～15:1515:15～15:3015:30～15:4515:45～16:0017:00～17:1517:15～17:3017:30～17:4517:45～18:0018:00～18:1518:15～18:3018:30～18:4518:45～19:0019:00～19:1519:15～19:3019:30～19:4519:45～20:0020:00～20:1520:15～20:3020:30～20:4520:45～21:00
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.木 —以下から選択してください—10:00～10:1510:15～10:3010:30～10:4510:45～11:0011:00～11:1511:15～11:3011:30～11:4511:45～12:0012:00～12:1512:15～12:3012:30～12:4512:45～13:0013:00～13:1513:15～13:3013:30～13:4513:45～14:0015:00～15:1515:15～15:3015:30～15:4515:45～16:0017:00～17:1517:15～17:3017:30～17:4517:45～18:0018:00～18:1518:15～18:3018:30～18:4518:45～19:0019:00～19:1519:15～19:3019:30～19:4519:45～20:0020:00～20:1520:15～20:3020:30～20:4520:45～21:00 —以下から選択してください—10:00～10:1510:15～10:3010:30～10:4510:45～11:0011:00～11:1511:15～11:3011:30～11:4511:45～12:0012:00～12:1512:15～12:3012:30～12:4512:45～13:0013:00～13:1513:15～13:3013:30～13:4513:45～14:0015:00～15:1515:15～15:3015:30～15:4515:45～16:0017:00～17:1517:15～17:3017:30～17:4517:45～18:0018:00～18:1518:15～18:3018:30～18:4518:45～19:0019:00～19:1519:15～19:3019:30～19:4519:45～20:0020:00～20:1520:15～20:3020:30～20:4520:45～21:00 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Chấp nhận điều khoản và bắt đầu dịch vụ.(利用規約に同意): Chấp nhận điều khoản và bắt đầu dịch vụ.(利用規約に同意) 利用規約. Vì file có đính kèm hình ảnh , bạn vui lòng chờ trong vài giây nhé ! 問診表の送付に時間がかかりますが、送付完了と出るまでお待ち下さい。
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