1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
28. Nhấn đồng ý với điều khoản để tiếp tục
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
12. Bạn vui lòng chọn 1 trong các trường hợp dưới đây 以下の中であてはまるものをすべて教えてください
14. Đính kèm thẻ bảo hiểm mặt sau của bạn(保険証の裏面を添付して下さい)
13. Đính kèm thẻ bảo hiểm mặt trước của bạn(保険証の表面を添付して下さい)
17. Đính kèm ảnh chụp các triệu chứng về da của bạn.（皮膚症状の写真を添付ください。）
23.Bạn có dị ứng với thuốc hay loại thực phẩm nào không ？(お薬や食べ物にアレルギーはありますか？ )
10. Bạn không hiểu lý do nhưng tình trạng mồ hôi ở phần nách cứ ra nhiều liên tục từ 6 tháng gần đây (Chỉ những bạn có tình trạng trên mới tham gia khám được) 原因がわからない、わきからの汗がひどい状態が６か月以上続いていますか？（YESの方が診療を受けることができます）
11. Bạn vui lòng chọn 3 đến 4 các triệu chứng dưới đây 以下の４つの中であなたの状態はどれですか？（３，４を選んだ方が診療を受けることができます）
24.Bạn là mẹ hiện đang cho con bú ？（母乳をあげていますか)
15. Đính kèm thẻ ngoại kiều hoặc hoặc bằng lái xe (在留資格認定証明書の画像を添付して下さい)
16. Các triệu chứng về da.（皮膚系の症状）
18. Bây giờ, bạn có uống thuốc nào không?（現在内服している薬はありますか？）
19. Trước đây, bạn có bị bệnh gì không?（これまでにかかったことのある病気を選んで下さい）
20. Hiện tại, bạn có đang khám/ chữa bệnh gì không?（現在も通院中の病気はありますか？）
21.Bạn có thói quen uống rượu không?（お酒を飲む習慣はありますか？）
22. Bạn có hút thuốc lá không?（タバコは吸いますか？）
26.Bạn có muốn hỏi gì thêm với bác sĩ không?（医師に伝えたい希望があれば教えて下さい。）
25.Bạn có đang có thai ?( 妊娠していますか？)
27. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)