1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
11. Mong muốn của bạn・Bạn có đang lo lắng về vấn đề gì không （今回の使用目的・悩みはなんですか？）
12. Bây giờ, bạn có uống thuốc nào không? （現在内服している薬はありますか？
10. Đính kèm thẻ ngoại kiều hoặc hoặc bằng lái xe (在留資格認定証明書の画像を添付して下さい)
14.Trước đây, bạn có bị bệnh gì không?（これまでにかかったことのある病気を選んで下さい）
15.Hiện tại, bạn có đang khám/ chữa bệnh gì không?（現在も通院中の病気はありますか？）
16.Bạn có thói quen uống rượu không?（お酒を飲む習慣はありますか？） : KhÔNG 飲まない
17.Bạn có thói quen uống rượu không?（お酒を飲む習慣はありますか？）
18. Bạn có dị ứng với thuốc hay loại thực phẩm nào không ？(お薬や食べ物にアレルギーはありますか？ )
19. Bạn là mẹ hiện đang cho con bú ？（母乳をあげていますか)
20. Bạn đang có thai ?( 妊娠していますか？)
21. Bạn có muốn hỏi gì thêm với bác sĩ không?（医師に伝えたい希望があれば教えて下さい。）
22. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)* : Có (Yes)