1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
12. いつ頃から勃起の調子が悪いですか？ Tình trạng không thể cương dương xảy ra từ khi nào?
11.最近6カ月で、該当する番号を選んで下さい。Hãy chọn số thích hợp trong vòng 6 tháng gần đây.
10. Đính kèm thẻ ngoại kiều hoặc hoặc bằng lái xe (在留資格認定証明書の画像を添付して下さい)
11.1 勃起を維持する自身の程度はどれくらいありましたか？ Bạn đã bị cương dương ở mức độ nào?
11.2 性的刺激による勃起の場合.何回挿入可能な勃起の硬さになりましたか？ Lúc cương dương do kích thích tình dục, bạn phải cương dương mấy lần mới cho vào được?
11.3 性交中、挿入後何回勃起を維持することができましたか? Bạn đã duy trì cương dương bao nhiêu lần sau khi cho vào lúc quan hệ ?
11.4 性交中に、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか？Trong khi quan hệ, bạn khó khăn như thế nào để duy trì sự cương dương cho đến khi quan hệ kết thúc?
11.5 性交を試みた時に、何回満足に性交ができましたか？Lúc thử quan hệ, bạn đã thoã mãn tình dục mấy lần rồi?
13. 特別なきっかけはありますか? Có nguyên nhân đặc biệt nào không?
14. 早朝の勃起はありますか? Vào sáng sớm có cương dương được không?
15. 射精は可能ですか? Có xuất tinh được không?
16. 陰茎の病気(屈曲、しこり)はありませんか? Dương vật có bị bệnh (ví dụ bị cong, có khối u ...) nào không?
17. タバコを吸いますか? Có hút thuốc không?
18. .最近、憂鬱な気分、やる気がない、意欲の低下などありませんか? Gần đây có lo lắng, chán nản, không hứng thú chuyện ấy... hay không?
19. .高血圧や低血圧はありませんか? (最大血圧が170mmHg以上もしくは100mmHg以下) Có bị bệnh huyết áp cao hay huyết áp thấp không?
20 .心血管系の病気(狭心症・心筋梗塞など)はありますか? Có bệnh về tim mạch (như hẹp mạch máu, nhồi máu cơ tim..) không?
21. 先天性の不整脈(QT延長症候群)と診断された事がありますか? Có tiền sử di truyền bệnh rối loạn nhịp tim không?
22. 前立腺肥大症の薬を飲んでいませんか? Có đang uống thuốc điều trị bệnh u xơ tuyến liền liệt không?
23. 肝臓が悪いと言われた事はありませんか? Có bác sỹ nào nói Gan của bạn không tốt chưa?
24.腎臓が悪いと言われた事はありませんか? Có bác sỹ nào nói Thận của bạn không tốt chưa?
24.腎臓が悪いと言われた事はありませんか? Có bác sỹ nào nói Thận của bạn không tốt chưa?
26. 脳梗塞あるいは脳出血を起こした事はありますか？ Có bị bệnh nhồi máu não hay xuất huyết não bao giờ chưa?
27. 網膜色素変性症を診断された事はありますか? Có bị bệnh viêm võng mạc sắc tố không?
28. これまでにEDの薬を飲んだことはありますか？ Đã từng dùng thuốc nào dưới đây chưa?
29. Bạn có dị ứng với thuốc hay loại thực phẩm nào không ？(お薬や食べ物にアレルギーはありますか？ )
30. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)
31. Nhấn đồng ý với điều khoản để tiếp tục