21.Hiện tại, bạn có đang khám/ chữa bệnh gì không?（現在も通院中の病気はありますか？）*
1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
29. Nhấn đồng ý với điều khoản để tiếp tục
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
13.Trường hợp bạn không có thẻ bảo hiểm (tự chi trả 100% dịch vụ) hãy click vào ô bên dưới (保険証がない方は自費診療（10割自己負担）になります。それで良ければClickして下さい。)
Tình trạng bệnh tình của bạn như thế nào?（今回気になる症状を教えて下さい。）
15. Chọn các triệu chứng về da.（皮膚系の症状）*
Vị trí gần đúng của các triệu chứng.（症状のだいたいの場所を教えて下さい。）
17. Các triệu chứng nội khoa.（内科系の症状）*
16. Đính kèm ảnh chụp các triệu chứng về da của bạn.（皮膚症状の写真を添付ください。）
18. Các triệu chứng trên bạn đã bị bao giờ chưa?（症状はこれまで経験したことはありますか？）*
19. Bây giờ, bạn có uống thuốc nào không? （現在内服している薬はありますか？）*
20. Trước đây, bạn có bị bệnh gì không?（これまでにかかったことのある病気を選んで下さい）*
22.Bạn có thói quen uống rượu không?（お酒を飲む習慣はありますか？）*
23.Bạn có hút thuốc lá không?（タバコは吸いますか？）*
24.Bạn có dị ứng với thuốc hay loại thực phẩm nào không ？(お薬や食べ物にアレルギーはありますか？ )*
25.Bạn là mẹ hiện đang cho con bú ？（母乳をあげていますか)*
26. Bạn đang có thai ?( 妊娠していますか？)*
27. Bạn có muốn hỏi gì thêm với bác sĩ không?（医師に伝えたい希望があれば教えて下さい。）*
28. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)*
17.1. Bạn đã có các triệu chứng trên từ khi nào?（症状はいつからありますか？）
10. Dành cho đối tượng bệnh nhân chữa trị covid-Vui lòng tải Ảnh Test kit covid hoặc PCR vào ô bên dưới (TEST Kit Covid またはPCR検査の結果）
11. Đính kèm thẻ bảo hiểm mặt trước của bạn(保険証の表面を添付して下さい)
12. Đính kèm thẻ bảo hiểm mặt sau của bạn(保険証の裏面を添付して下さい)
14. Đính kèm thẻ ngoại kiều hoặc bằng lái xe (在留資格認定証明書の画像を添付して下さい) *