1.Tên (お名前):

2.Tuổi (年齢）:
　　

3.Giới tính (性別）:
—以下から選択してください—Nam(男）Nữ (女)

4.Số điện thoại (電話番号):

5.Mã số bưu diện (郵便番号）:

6.Địa chỉ (住所) :

7.Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đậy (Facebookのリンクをつけてください。) :

8.Bạn có đang chữa trị bệnh ở đâu không (病院は受診していますか？) :
—以下から選択してください—YesNo

9.Trường hơp có hãy điền vào đây (ある場合はここに入力してください。) :

10.Bạn đã từng sử dụng loại thuốc nào tương tự ? (同じ医薬品の使用経験はありますか？) :
—以下から選択してください—YesNo

11.Trường hơp có hãy điền vào đây (ある場合はここに入力してください。) :

12.Bạn đang có thai ? (妊娠していますか？) :
—以下から選択してください—YesNo

13.Bạn có bị tác dụng phụ với thuốc ? (副作用の有無？) :
—以下から選択してください—YesNo

14.Trường hơp có hãy điền vào đây (ある場合はここに入力してください。) :

15.Câu hỏi khác ? (その他質問?) :