お買い物カゴに商品がありません。
1.Tên (お名前):
2.Tuổi (年齢):
3.Giới tính (性別): —以下から選択してください—Nam(男)Nữ (女)
4.Số điện thoại (電話番号):
5.Mã số bưu diện (郵便番号):
6.Địa chỉ (住所) :
7.Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đậy (Facebookのリンクをつけてください。) :
8.Bạn có đang chữa trị bệnh ở đâu không (病院は受診していますか?) : —以下から選択してください—YesNo
9.Trường hơp có hãy điền vào đây (ある場合はここに入力してください。) :
10.Bạn đã từng sử dụng loại thuốc nào tương tự ? (同じ医薬品の使用経験はありますか?) : —以下から選択してください—YesNo
11.Trường hơp có hãy điền vào đây (ある場合はここに入力してください。) :
12.Bạn đang có thai ? (妊娠していますか?) : —以下から選択してください—YesNo
13.Bạn có bị tác dụng phụ với thuốc ? (副作用の有無?) : —以下から選択してください—YesNo
14.Trường hơp có hãy điền vào đây (ある場合はここに入力してください。) :
15.Câu hỏi khác ? (その他質問?) :
ユーザー名またはメールアドレス *
パスワード *
ログイン状態を保存 ログイン
パスワードをお忘れですか ?
メールアドレス *
登録