5.Số điện thoại(電話番号)

    6.Mã bưu điện(郵便番号)

    7.Địa chỉ (住所)

    8.在留資格認定証明書の画像を添付して下さい。 Vui lòng thêm thẻ chứng minh tư cách lưu trú .

    9.薬の服用を始めてから気になる症状はありますか? Sau khi uống thuốc xong thì có triệu chứng gì đáng lưu tâm không?


    10.過去に何か病気にかかられたことはありますか ?Trước đây bạn có từng bị bệnh gì không?


    11.服用を始めてから6カ月が経った方へ。効果を感じますか? Đối với khách đã uống thuốc được 6 tháng: Cảm thấy có hiệu quả không?

    12.その他心配なことや相談したいことはありますか? Ngoài ra, có đang lo lắng hay cần tư vấn thêm điều gì không?Vui lòng điền các vấn đề bạn đang lo lắng trong trường hợp chọn có .


    14.Vui lòng chọn khung giờ lịch khắp phù hợp với bạn 現在、オンライン診療で対応できる日時は以下になります。この中から3つ、受診可能な日時を選んでください。 .月 

    .火

    .水


    .木 .金 .土 .日 15. Đối với bệnh nhân muốn tiếp tục dùng thuốc, lần này bạn muốn dùng bao nhiêu tháng 薬の継続を希望する方。今回は何ヶ月分を希望しますか? 16. Chấp nhận điều khoản và bắt đầu dịch vụ.(利用規約に同意): Vì file có đính kèm hình ảnh , bạn vui lòng chờ trong vài giây nhé ! 問診表の送付に時間がかかりますが、送付完了と出るまでお待ち下さい。