1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
21. Nhấn đồng ý với điều khoản để tiếp tục
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
12.Trường hợp bạn không có thẻ bảo hiểm (tự chi trả 100% dịch vụ) hãy click vào ô bên dưới (保険証がない方は自費診療（10割自己負担）になります。それで良ければClickして下さい。)
Tình trạng bệnh tình của bạn như thế nào?（今回気になる症状を教えて下さい。）
14. Đính kèm ảnh tình trạng mụn của bạn (Đối với bệnh nhân tái khám mụn )
Vị trí gần đúng của các triệu chứng.（症状のだいたいの場所を教えて下さい。）
16. So với lần trước tình trạng bệnh của bạn đã thay đổi như thế nào? (前回受診されてからお変わりはございませんか)
15. Mục đích khám bệnh của bạn lần này (今回の受診目的を教えて下さい。）
18. Các triệu chứng nội khoa.（内科系の症状）
19. Bạn đang lo lắng việc gì cần trao đổi với chúng tôi không? (その他心配なことや相談したいことはありますか)
20. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)
17.Bạn có đang uống thuốc đã được kê ? (処方された薬は飲めていますか)