1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
14.一番最近の生理は Lần có kinh gần nhất là ?
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
11. 低用量ピルを服用しようとしたきっかけは何ですか? Lý do bạn muốn thuốc tránh thai hàng ngày là gì?
12.低容量ピルの服用目的は? [複数回答可] Mục đích của việc uống thuốc tránh thai hàng ngày? (Có thể chọn nhiều đáp án)
13.初めての月経は（ 才頃） Lần đầu tiên có kinh là khoảng bao nhiêu tuổi?
15.ふだんの月経周期（月経開始日から次の月経開始日までの間） Thông thường thì có kinh bao lâu
16.YESの方へ理由を教えて下さい。 Với những bạn trả lời có
17.今までにピルを飲まれたことはありますか？ Từ trước tới nay có uống bao giờ chưa?
18.ピルやほかの薬を服用して副作用がでたことはありますか？ Khi uống thuốc tránh thai hằng ngày thì có tác dụng phụ gì không?
19.現在、授乳中ですか ？ Có đang cho con bú không?
20.妊娠していますか？ Có đang có thai?
20. 1 タバコを吸いますか？ Có hút thuốc không?
21. 血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などの心血管系疾患であったり、かかったことがありますか？ Có tiền sử bệnh tim mạch nào không?
22. 過去2週間以内に大きな手術を受けましたか、または今後4週間以内に手術の予定がありますか？ Bạn đã phẫu thuật lớn trong vòng 2 tuần qua hoặc bạn có dự định phẫu thuật trong vòng 4 tuần tới không?
23. 脂質代謝異常(高脂血症等)と言われたことがありますか？ Có tiền sử bị bệnh rối loạn lipid máu không?
24. 脂質代謝異常(高脂血症等)と言われたことがありますか？ Có tiền sử bị bệnh rối loạn lipid máu không?
25. 乳がんや子宮がんと言われたことはありますか？ Có bị bệnh ung thư vú hay ung thư tử cung không?
26. 糖尿病と言われたことはありませんか？ Có bị bệnh đái tháo đường không?
27. 胆のう疾患や肝機能が悪いと言われたことはありませんか？ Có bị bệnh về túi mật hay chức năng gan không?
28. 今飲んでいる薬やサプリメントはありますか？ Hiện tại đang uống loại thuốc hay thực phẩm chức năng nào không?
29. Bạn có dị ứng với thuốc hay loại thực phẩm nào không ？(お薬や食べ物にアレルギーはありますか？ )
30. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)
10. Đính kèm thẻ ngoại kiều hoặc hoặc bằng lái xe (在留資格認定証明書の画像を添付して下さい)