1. Họ và tên (氏名)*
2.Tên Katakana (カタカナ)*
7. Số điện thoại(電話番号)*
(例): 岡本 多呂
(例): オカモト ソスケ
〒
※Vui lòng nhập chính xác số mã bưu điện
4. Ngày tháng năm sinh(誕生日)*
6.Địa chỉ gmail của bạn（メールアドレス）*
5.Giới tính (性別を教えて下さい。）*
8.Mã bưu điện(郵便番号)*
9. Địa chỉ (住所)*
3. Vui lòng dán link Facebook của bạn vào đây.Facebookのリンクを追加してください
● Vui lòng điền đúng thông tin nick FB chính chủ
※Vui lòng nhập cả số phòng nếu có
11. 薬の服用を始めてから気になる症状はありますか？ Từ khi uống thuốc tới giờ thì có triệu chứng nào lưu tâm không?
12.Đối với bệnh nhân muốn tiếp tục dùng thuốc, lần này bạn muốn dùng bao nhiêu tháng 薬の継続を希望する方。今回は何ヶ月分を希望しますか？
13. Bạn có cần xuất biên lai thu tiền không ? ( 領収書が必要かどうか)
10. Đính kèm thẻ ngoại kiều hoặc hoặc bằng lái xe (在留資格認定証明書の画像を添付して下さい)